由于软组织分布与全身各处，来源广泛，形态学类似且多变，对其进行精确诊断是病理医生面临的更大难点。其包括至少 70 种不同的类型，总共约占所有恶性肿瘤的 1%。
除了常用的免疫组化指标，很多时候还需要借助分子检测手段，比如FISH（免疫荧光原位杂交）、PCR或二代测序等先进手段才能给出真正“精确”的诊断；此外，对于软组织肉瘤，分子检测也还可发现靶向治疗的靶点或是对靶向治疗抵抗的位点突变。因此，二代测序为基础的分子检测目前已渐渐成为病理诊断肉瘤和指导临床医生对肉瘤进行靶向治疗过程中不可或缺的手段。
来源：http://sarcomahelp.org/articles/targeted-therapies-sarcoma.html
免疫组化替代分子指标：来源Diagnostics 2021, 11(4), 690
免疫组化替代分子指标：来源Diagnostics 2021, 11(4), 690
- BCOR 重排肉瘤中的 CCNB3
2020 年WHO 分类中，引入了“骨和软组织未分化小圆细胞肉瘤”的新类别。这些肿瘤表现出与尤文肉瘤重叠的形态（它们之前被称为“尤文样”），但具有不同的分子特征。这些包括具有BCOR改变的肉瘤、CIC重排肉瘤和具有EWSR1非 ETS 融合的圆形细胞肉瘤。
BCOR-CCN?B3融合的圆形细胞肉瘤，于 2012 年首次描述，在儿童男性中最多见。CCNB3（细胞周期蛋白 B3）的免疫组化有极好的敏感性 (100%) 和特异性 (100%)，所有融合阳性病例均显示出强而弥漫的核阳性；但后来在孤立性纤维瘤（15%）、尤文肉瘤（1/18 例）、横纹肌肉瘤（1/12例）和（成人型）纤维肉瘤（1/11 例）中也可见报道。
- BCOR 重排肉瘤中的 BCOR
BCOR（BCL6 辅助抑制）对带有BCOR-CCN??B3 的圆形细胞肉瘤非常敏感，且在共享 BCOR 过表达的肿瘤家族中呈阳性。
该类肿瘤包括：透明细胞肉瘤和婴儿原始粘液样间充质瘤。
BCOR 表达在其他肿瘤类型中罕见，但在滑膜肉瘤 (49%) 表达。
- 促纤维增生性小圆细胞肿瘤中的 WT1（C 末端）
促纤维增生性小圆细胞瘤 (DSRCT) 是一种侵袭性肉瘤，好发于儿童和年轻人，尤其是男性，通常表现为腹腔肿块。
95%以上的病例EWSR1-WT1发生基因融合。编码融合蛋白WT1 的 C 端抗体（临床常用的是N 端抗体）在几乎所有病例中都有强核表达。
- 肺泡横纹肌肉瘤 PAX3/7-FOXO1
肺泡横纹肌肉瘤是另一种表现出骨骼肌分化的圆形细胞肉瘤，常有FOXO1基因融合驱动，最常见于青少年和年轻人的四肢，也可以见于头颈部和椎旁区域。
传统上，检测FOXO1使用分离式探针的 FISH。目前，免疫组化可识别 PAX3/7-FOXO1 融合；克隆之一 (PFM.2) 表现出 91% 的敏感性和 100% 的特异性。在PAX3-FOXO1病例中弥漫性阳性，在PAX7-FOXO1病例中常见局灶性染色。
- 双表型鼻窦肉瘤的 PAX3
双表型鼻窦肉瘤一种低级别肉瘤，传统的免疫组化S100 和 *** A 阳性。
复发性PAX3基因融合，最常见PAX3-MAML3，在绝大多数肿瘤中发现，PAX3 的单克隆抗体具有高度敏感性和特异性，是PAX3分离探针 FISH的有用替代品。
- 孤立性纤维瘤的 STAT6
孤立性纤维瘤为生物学行为未定肿瘤，有NAB2-STAT6基因融合。 STAT6 免疫组化可用作支持诊断的非常敏感和特异的手段。
但有一小部分去分??化脂肪肉瘤也可能会表达，因为STAT6基因与基因MDM2和CDK4 相邻而表现为共扩增。
- 炎性肌纤维母细胞瘤的 ALK
编码 ALK的间变性淋巴瘤激酶基因 ( ALK ) 在大约 50-60% 的炎性肌纤维母细胞瘤中有重排，它是一种中间（很少转移）恶性肿瘤。不同的染色模式预示着融合伙伴基因的不同：颗粒细胞质 ( CLTC-ALK )、核膜 ( RANBP2-ALK ) 或核周 ( RRBP1-ALK )。后两者特征性地出现在称为上皮样炎性肌纤维母细胞瘤的侵袭性变体中。
一小部分对ALK重排呈阴性的炎性肌纤维母细胞瘤有替代的 ROS1融合（ROS1也可能发生在肺腺癌中）， ROS1 免疫组化呈阳性。携带ALK或ROS1重排，可使用克唑替尼靶向治疗。
ALK 的免疫组化染色也见于上皮样纤维组织细胞瘤 、非神经颗粒细胞瘤、膀胱假肉瘤性肌纤维母细胞增生、ALK 阳性组织细胞增生症和一部分胃肠道平滑肌瘤中。
- 婴儿纤维肉瘤和 NTRK 重排梭形细胞肿瘤中的 Pan-Trk
涉及NTRK1、NTRK2或NTRK3的基因融合——分别编码 TrkA、TrkB 和 TrkC 受体激酶——可见于婴儿纤维肉瘤及NTRK重排梭形细胞肿瘤中。婴儿纤维肉瘤是中等恶性的梭形细胞肿瘤，发生在新生儿和婴儿中，具有ETV6-NTRK3基因的特征性融合。
一个类似于脂肪纤维瘤病（脂肪纤维瘤样神经瘤）及实性生长模式，具有血管周围和基质胶原的特征性透明化的梭形细胞肿瘤常有S100 和 CD34 的共表达；而针对三种 Trk 蛋白 ('Pan-TRK') 的单克隆抗体的免疫组化可作为遗传确认的潜在替代物。但因为目前其特异性较低，一般阳性后还需进行分子检测FISH来确诊。
患有NTRK重排的肉瘤的患者现在可能受益于 TRK 抑制剂 Larotrectinib 的靶向治疗。
- SS18-SSX/SSX C 末端滑膜肉瘤
滑膜肉瘤最常见于青少年和年轻人的深部软组织，通常是关节附近的，但与滑膜无关。组织学上呈双相分化，可通过上皮膜抗原、角蛋白、vimentin的免疫组化证明。
滑膜肉瘤在 (X;18)(p11;q11) 易位处产生SS18和SSX1、SSX2之间的基因融合或SSX4。
SS18-SSX 融合蛋白特异性抗体（克隆 E9X9V）对滑膜肉瘤有高度敏感性（95%）和特异性（100%），表现为强而弥漫的核阳性。针对代表 3 个融合伙伴的蛋白质 SSX1、SSX2 和 SSX4（克隆 E5A2C）的保守 C 末端区域的二抗显示出 100% 的灵敏度。
- 上皮样血管内皮瘤的 CAMTA1
发生于骨骼、软组织和内脏（尤其是肺和肝）。大多数（超过 90%）具有复发性 t(1;3)(p36.23;q25.1) 易位，导致WWTR1-CAMTA1基因融合。几乎所有病例都可见钙调蛋白结合转录激活因子 1 (CAMTA1) 的核表达，是支持诊断的可靠手段。但有一小部分是阴性的表达。
不到 5%的病例具有TFE3融合（YAP1-TFE3），TFE3呈核表达。
- 腺泡状软组织肉瘤、PEComa
转录因子 E3 (TFE3) 是 MiT/TFE 转录因子家族的成员，通过基因重排参与多种肉瘤的发病。
腺泡状软组织肉瘤是一种高级别肉瘤，通常发生在四肢、躯干或头颈部区域的深层软组织中。由于融合蛋白的存在，可见 TFE3 的核阳性。TFE3的重排也可见于 PEComas。
- 假肌源性血管内皮瘤的 FOSB/FOS
假肌源性血管内皮瘤中等恶程度，好发于年轻成年男性肢体的皮下组织、深层软组织和骨骼中多中心出现。大多数病例中发现了复发性 t(7;19)(q22;q13) 易位，产生了SERPINE1-FOSB基因融合，其他融合还有ACTB-FOSB、CLTC-FOSB和WWTR1-FOSB 。
FOSB 蛋白在几乎所有病例都显示出强而弥漫的核阳性。
FOSB 也可在良性上皮样血管瘤中表达。
FOS最近在骨样骨瘤和成骨细胞瘤中也可见重排。
- 粘液样脂肪肉瘤的 DDIT3
粘液样脂肪肉瘤约占脂肪肉瘤的 25%，有FUS-DDIT3基因融合。高级别粘液样脂肪肉瘤以前称为“圆形细胞脂肪肉瘤”。
DDIT3（DNA 损伤诱导转录本 3）的免疫组化已成为分子检测（DDIT3或FUS分离探针）的有用替代物。
- 非典型脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤中的 MDM2 和 CDK4扩增
非典型脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤是最常见的脂肪肉瘤形式，最常发生在四肢和腹膜后。
特征是染色体 12 的一个区域（12q13-15）的扩增，扩增的基因座包括MDM2、CDK4和不太常见的HMGA2；因此，可以使用 FISH 对 MDM2 进行分子确认。作为替代物，现在常用 MDM2（以及 CDK4 和 HMGA2）的免疫组织化学，大多数病例显示核阳性。
但这些抗体并不完全具有特异性，在恶性外周神经鞘瘤 (MPNST) 和粘液纤维肉瘤、血管内膜肉瘤和低级别中央/骨旁骨肉瘤也可以看到阳性染色。此外，组织细胞等背景非肿瘤细胞可
- SWI/SNF：上皮样肉瘤等中的 *** ARCB1 (INI1) 和 *** ARCA4 (BRG1)失活
主要见于上皮样肉瘤（传统型和近端型）、上皮样恶性神经鞘瘤、上皮样神经鞘瘤和低分化脊索瘤 、骨外粘液样软骨肉瘤 、软组织肌上皮肿瘤中，后二者不太常见。在这些肿瘤中， *** ARCB1 的免疫组织化学是潜在 *** ARCB1失活的可靠替代物，表现出核表达的丧失（正常组织中可阳性表达而作为内对照）。
*** ARCA4 (BRG1) 是另一个 SWI/SNF 亚基，双等位基因 *** ARCA4失活是 *** ARCA4 缺陷型未分化子宫肉瘤、鼻窦畸胎癌、上皮样肉瘤、胸腔未分化肿瘤的特征。
- SDH 缺陷型胃肠道间质瘤中的 SDH
琥珀酸脱氢酶 (SDH) 是一种位于线粒体内膜的酶复合物，包含四个亚基（SDHA、SDHB、SDHC 和 SDHD）。一般来说，缺乏 SDH 的 GIST 很少见，基本上只出现在胃，约占该部位病例的 10%，但占儿科 GIST 的大部分，缺乏KIT和PDGFRA突变，但同时却有 KIT 和 DOG1 的阳性。
SDHB 免疫组化可以作为一种更可靠的 *** 来识别具有 SDH 缺陷的肿瘤，它们总是表现出细胞质表达的丧失。大多数 SDH 缺陷型 GIST 患者都有种系突变，其中一些在临床上与 Carney-Stratakis 综合征（GIST 和副神经节瘤）或 Carney 三联征（GIST、副神经节瘤和肺软骨瘤）有关。因此，这些标志物也有助于识别可能受益于遗传异常的患者。
- 恶性黑色素神经鞘瘤等中的 PRKAR1A
恶性黑色素神经鞘瘤 (MMNST) 是一种罕见的肉瘤，最常影响成人，与脊髓或自主神经有关 。在遗传上，大多数以 PRKAR1A 的种系或体细胞失活为特征。PRKAR1A 的免疫组织化学在诊断上非常有用，特别是与黑色素瘤的区别，因为 MMNST 经常显示表达缺失。其他如心房粘液瘤和浅表血管粘液瘤也可有缺失。
识别表观遗传改变的免疫组织化学
- 恶性外周神经鞘瘤中的 H3K27me3
恶性外周神经鞘瘤 (MPNST) 是一种侵袭性梭形细胞肉瘤，最常见于成人，可能散发的或与 1 型神经纤维瘤病 (NF1) 或先前的放射有关。
MPNST 被发现在SUZ12或EED中存在反复突变，由SUZ12 / EED引起的 PRC2 功能中断突变导致这种三甲基化标记的丢失，因此肿瘤中表达缺失（36%-40%）。一般来说，H3K27me3 丢失在更高级别的肿瘤和放射环境中更常见。对 MPNST 非常有特异性，但偶尔可见于其他与辐射相关的肉瘤和黑色素瘤。
单核苷酸变异的免疫组化检测
- 骨巨细胞瘤中的 G34W
骨巨细胞瘤 (GCTB) 是一种局部侵袭性肿瘤，影响成人骨骺。超过 90% 的骨巨细胞瘤存在H3-3A ( H3F3A ) 突变。G34W 免疫组化对 GCTB 非常敏感和特异，尽管一部分（<10%） p.G34L、M 或 V突变的的病例（通常出现在手和脚的小骨中）可能阴性表达。
- 软骨母细胞瘤中的 K36M
软骨母细胞瘤是一种良性原发性骨肿瘤，常位于骨骺，多见于年轻患者（中位年龄 15-20 岁）。96% 的病例具有 p.Lys36Met (p.K36M) 突变，最常见于H3-3B ( H3F3B )，少数见于同源基因H3-3A ( H3F3A )。使用抗 K36M 抗体的免疫组化具有高度的敏感性和特异性。
- 胃肠道间质瘤中的 DOG1
DOG1 可见于 95% 的 胃肠道GIST表达。它在 KIT 阴性 GIST 的很大一部分（至少 50%）中呈阳性，占 GIST 总体的 5% 左右。
大多数 KIT 阴性 GIST PDGFRA突变，也可通过 PDGFRA 免疫组织化学鉴别。
KIT和PDGFRA突变的 GIST都与对伊马替尼治疗的反应有关，其中具有KIT 11外显子突变的最敏感 。
- 尤文肉瘤中的 NKX2.2 和 NKX3.1
尤文肉瘤是一种在发生在长骨骨干中最常见的圆形细胞肉瘤，NKX2.2 是 EWSR1-FLI1 融合对肿瘤发展至关重要 。NKX2.2 的免疫组化非常敏感 (93%)，但特异性中等。
其他如小细胞癌、嗅神经母细胞瘤和间充质软骨肉瘤中也可有阳性染色。
间充质软骨肉瘤和带有EWSR1-NFATC2 的圆形细胞肉瘤表达NKX3.1（前列腺分化的标志物）。但研究结果并不一致。
- CIC重排肉瘤中的ETV4和WT1
CIC重排肉瘤是一种侵袭性圆形细胞肉瘤，最常发生在年轻人的躯干和四肢。组织学上类似于尤文肉瘤，也有分叶状生长模式和坏死。
大约 95%具有CIC-DUX4融合，或与NUTM1、FOXO4和LEUTX的融合。这些肿瘤的一个共同特征是 WT1 和 ETV4 的上调，分别在 95% 和 90% 的病例中观察到阳性，而 85% 的病例同时表达这两种标记。
弥漫性 ETV4 表达比 WT1 更具特异性，共表达的特异性为 96% 。此外，DUX4在大多数情况下代表伴侣基因，因此 DUX4 的免疫组化也是可靠诊断标志物。
- 低级别纤维粘液样肉瘤中的 MUC4
粘蛋白 4 (MUC4) 是一种跨膜糖蛋白，通常由各种上皮细胞类型表达。低级别纤维粘液样肉瘤最常见于深部软组织。分子水平上含有FUS-CREB3L2或FUS-CREB3L1基因融合。MUC4 表现为强烈和弥漫性细胞质染色，具有较高特异性。
但部分滑膜肉瘤（特别是双相型）、腺泡状横纹肌肉瘤中可以看到MUC4阳性染色。
参考文献：
Diagnostic Immunohistochemistry of Soft Tissue and Bone Tumors: An Update on Biomarkers That Correlate with Molecular Alterations. Diagnostics 2021, 11(4), 690; https://doi.org/10.3390/diagnostics11040690
体内有癌，骨先知？骨头出现3个异常，或是癌症的信号57岁的余阿姨，最近半年经常觉得腿关节疼痛。由于一直不太喜欢运动锻炼，每天吃完饭就往长椅子躺，余阿姨认为自己是因为缺乏体育运动，腿脚没有得到锻炼，而出现关节功能退化引起的疼痛。
于是，余阿姨开始给自己安排运动计划，每天晚饭后她都会去楼下花园做做拉伸运动。但运动计划似乎没有改善腿脚疼痛的问题，甚至在上个星期，疼痛的关节部位还长出了一个鼓包，按压有很明显的痛感。
儿子看到余阿姨的异常，马上陪她去了骨科医院就诊。经过检查发现，余阿姨并非普通的关节疼痛，而是骨肉瘤。
由于发现肿瘤的时间太晚了，腿骨已经被癌细胞侵蚀，为了防止病情恶化，医生建议余阿姨进行截肢手术。
骨癌来临前，会亮起这3个“红灯”
生活中，很多人在感到腿脚疼痛都不会特别重视，像余阿姨一样以为只是小问题，结果不少情况下可能会酿成恶果。因此，人们日常一定要注意身体的异常变化，如以下的症状或与骨癌密切相关！
1.异常疼痛
骨癌最容易出现的症状就是骨头、关节部位的疼痛。像开篇案例的余阿姨，在骨肉瘤的初期，疼痛的感觉可能不是特别剧烈，一般疼痛一段时间会自行恢复。但如果长期没有得当的治疗。癌细胞就会不断生长，引发越来越严重的疼痛，而且疼痛持续的时间也会变长。
2.骨头变得脆弱，易骨折
肿瘤细胞的生长会破坏正常的骨骼组织，导致正常功能受阻，此时可能轻微施加外力，患者的骨头就会发生骨折。由于骨折不是特异性症状，很多患者会以为是身体缺乏钙离子引发的异常表现。
3.伴随压痛感的肿块
发生在皮肤浅表或骨膜之下的肿瘤，在早期可能会形成边界不清晰的肿块，肿块在用力按压时会有明显的压痛感。
除了上面3个常见症状外，罹患骨癌的患者，在肿瘤细胞不断生长的过程中，可能会压迫神经及肌肉组织，引发周围肌肉萎缩的问题。
此外，如果肿瘤生长的区域临近其他的器官部位，还可能压迫引起其他的不适。例如：在盆腔部位附近，可能会压迫膀胱、直肠，导致大小便异常；在鼻腔、颅腔附近，可能会压迫导致呼吸困难、颅内压升高等；在后背的脊椎附近，还可能压迫重要神经线，直接导致行动受限或瘫痪。
为什么说“骨癌”很难治？
因为骨癌的发生具有较高的隐匿性，不容易被患者察觉。很多临床病人刚开始出现症状的时候，都会以为自己只是普通的关节炎或缺钙等，不会往骨癌的方向考虑。但临床治疗骨癌的效果好坏，又往往取决于疾病发现与开始治疗的时间。
日常如何预防骨癌？
造成骨癌的原因尚没有明确，所以临床上也没有针对性的有效预防手段。我们唯一能做的就是养成健康的生活习惯、远离常见的致癌因素，尽可能降低疾病发生的风险。另外，当我们的关节、骨骼出现异常肿块或疼痛时，应该及时就医检查病因。
什么是软组织肉瘤？一种罕见的恶性肿瘤，一旦发现建议及时就医！“你明天带我去趟医院吧，最近背上的疙瘩越长越大了。”这天周女士一回家就听到父亲这样一句话，顿时吓得不轻，连忙上前询问。
原来多年前老周的背上就有个疙瘩，只不过不痛不痒就没怎么重视，但是最近疙瘩长得很快，他只好向女儿寻求帮助。周女士听完赶紧带父亲去医院，经过详细的检查医生建议老周做切除手术，好在手术顺利且术后恢复良好，两人这才松了一口气。
然而医生看过病理病例结果后怀疑是脂肪肉瘤，建议继续放疗和化疗，可老周今年已经70岁，自觉不能再接受治疗就出院回家了。
谁知3个月后，老周发现手术位置周围又长出一个小疙瘩，便和女儿再次前往医院。在经过心脏彩超、增强CT等检查后，老周被告知患有恶性软组织肉瘤。
两人都不知道这是一种什么疾病，连连询问医生，医生解释道：“这是一种罕见的恶性肿瘤，可能需要综合治疗。”
朋友们，你们对软组织肉瘤的了解有多少呢？其实它的发病率很低，属于罕见的肿瘤，正因如此才会被人忽视。今天恰逢头条健康联合广东省润希靖南抗骨癌基金共同发起的#被遗忘的癌症#旨在共创权威肉瘤健康科普，呼吁关注肉瘤患者健康。来和大家说说陌生又危险的软组织肉瘤。
一.软组织肉瘤只占恶性肿瘤的1%，危害却不容小觑
我们要说的肉瘤是一种少见的具有不同病理、临床特征的间叶来源的肉瘤，可分为骨肉瘤和软组织来源的肉瘤。软组织肉瘤来自于全身的间充质细胞，可能会发生在身体的任何部位，例如腹膜后、头颈部、躯干、四肢等。
像恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤等都属于软组织肉瘤的常见类型。其中恶性纤维肿瘤多发于成年人，而滑膜肉瘤在青少年中比较常见。值得注意的是，软组织肉瘤的的发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的1%，很多人会因此忽视这一疾病，殊不知它可能会给患者带来致命的伤害。
患上软组织肉瘤后，患者5年的生存率约为50%，晚期远处转移和局部复发是其重要的生物学特征，多数患者会因为肉瘤发生远处转移而死亡，所以它对身体的危害不容小觑，更不应被遗忘。
而且由于软组织肉瘤有众多亚型、生物学行为多样，所以诊断的难度比较大，公众甚至非专科的医生也难以认识，等到发现时往往病情已比较严重。
除病人不能接受手术、不可切除的病灶等情况外，治疗软组织肿瘤的重要方式还是手术，不过也会结合化疗、放疗等综合措施。在这里要提醒大家，如果发现身体有异常，不能像开头的老周那样不重视，而是要及时咨询医生，避免病情恶化。
二.查出软组织肉瘤建议及时就医，以综合治疗为主
随着医学技术的不断发展，对软组织肉瘤的生物行为认识也在不断提高，这就让以手术为主的综合治疗逐渐在临床中得到应用，且取得了一定的进展。那么你知道应用于临床的综合治疗都有哪些吗？
手术切除是软组织肉瘤的重要 *** ，例如囊内切除、根治手术、边缘切除等。
单一的手术治疗方式虽然不适应肉瘤的治疗，但对于软组织肉瘤来说，手术治疗仍是一种重要的方式，特别是对于低度恶性的肉瘤来说，像囊内切除、根治手术、边缘切除等都是常见的手术方式。
值得注意的是，软组织肉瘤治疗需要兼顾疗效和对身体的损伤，也就是说在取得同样的疗效又不损伤机体功能的基础上，进行适度的手术切除，还要辅助以其他的治疗。
术前放疗能提高肿瘤的切除率，增加局部肿瘤控制率。
如果患者的软组织肿瘤恶性程度较高，那么术前放疗或能起到提高肿瘤的切除率、增加局部肿瘤控制率的作用。但是若采用这种方式，可能会影响伤口的愈合，而且术后切口出现并发症的可能性也会增加。
所以对于术前放疗的患者来说，距手术3~6周的间歇期，可以减少放疗急性损伤、手术并发症的风险。
术后放疗可抑制残留的微小亚临床病灶，但对于团块状的巨大肿瘤难以奏效。
如果患者的软组织肉瘤组织学分级高，那么术后放疗通常是合理且需要的。不过术后放疗的效果有限，主要抑制残留的微小亚临床病灶，对于大结节形、团块状的巨大肿瘤，往往很难发挥效果。
对于小于5cm复发率较少的肿瘤来说，放射治疗并不是必须的，还需要听取医生的建议，根据具体的情况制定合适的治疗方案。
三.随着综合治疗的进步，精准外科理念也在逐渐更新
综合治疗的技术不断进步，精准外科理念也在随之更新。我们都知道手术是软组织肉瘤的主要根治手段，但是术后局部复发可能会影响软组织肉瘤的远处转移，所以，外科追求的是肿瘤切除为目标的外科切缘与保肢和重建之间的平衡、兼顾。
而综合治疗在软组织肉瘤治疗中的广泛应用，同样给手术切缘提出了新挑战，要知道合理的手术切缘能反映局部治疗成功与否，还是预测局部复发风险的关键因素。
根据2021年发布的《CSCO软组织肉瘤诊疗指南》整合了外科边界、综合治疗、肿瘤的生物学特征等，提出根据软组织肉瘤的不同生物学行为，进行外科分层治疗。若患者的软组织肉瘤处于安全外科边界下，且切除后不会对肢体重大功能造成影响，主要还是手术治疗。
若患者的软组织肉瘤对于传统的放疗化疗比较敏感或极度敏感，其治疗则以放疗化疗为主，手术治疗为辅助。即便如此，治疗软组织肉瘤仍以手术为重要方式，而对于已经接受手术治疗的患者来说，还要注意影响软组织肉瘤预后的因素。
四.注意！这些因素会影响软组织肉瘤的预后
局部复发是评价手术质量的主要指标，是临床上非常棘手的问题。
如果患者术后出现局部复发，那就意味着肿瘤的局部治疗失败，因为评价手术质量的主要指标就是局部复发。随着对肿瘤生物学行为认识的深入、治疗手段的进步，虽然能够把肿瘤的复发率控制在20%以内，但是不可否认的是，术后局部和复发仍旧是临床上棘手的问题。
因为影响复发的因素有很多，肿瘤的大小、分级、分型、病人的年龄等都可能会增加复发的风险。例如对于纤维肉瘤、恶性外周神经腱鞘膜患者来说，由于这类肿瘤亚型的边界不清，复发的风险也会比其他类型高，其中纤维肉瘤可能会达到2.5倍。
而且手术治疗是肉瘤治疗的主要方式，如果患者出现复发的情况，很可能需要再次进行手术。
肿瘤分期是影响生存的重要预后因素，不同分期存活率存在差异。
和其他疾病一样，肿瘤的分期同样会影响患者的预后情况，例如一期患者5年的存活率为90%，二期患者的存活率为70%，但是四期患者5年的存活率仅为10%。由此可见，早期诊断和及时治疗对软组织肉瘤患者的预后非常重要。
远处转移是患者最主要的死亡原因，或受肿瘤大小的影响。
要知道发生远处转移是软组织肉瘤患者死亡的主要原因，而肿瘤的分级、大小、手术切缘等都是影响肿瘤远处转移的重要因素。
就拿肿瘤的大小来说，根据一项报告显示，直径＞5cm且＜10cm的肉瘤发生转移的概率为34%，当肉瘤的直径≥15cm且＜20cm，出现转移的概率为58%！这也会影响软组织肉瘤的预后。
【科普】骨样宫瘤的发展过程参考文献：
<1>王亚农, 陈勇. 软组织肉瘤诊治热点和难点问题
. 中国实用外科杂志, 2013, 33(2):5. <2>殷静综述, 杨锡贵审校. 软组织肉瘤综合治疗进展
. 实用癌症杂志, 2009, 24(3):3. <3>石远凯, 郏博. 软组织肉瘤治疗进展
. 中国肿瘤临床, 2014, 41(24):5. <4>周宇红, 牛晓辉. 软组织肉瘤的精准化诊疗
. 中国骨与关节杂志, 2022(005):011.
骨样组织男女比例为2:1，多见于21-30岁年龄段，常见于胫骨、股骨和脊椎等部位，其中可见放射透光性瘤巢，直径通常为1-2厘米。在高密度处可以看到肿瘤，其周围有放射、透光性流潮，直径约为1-2厘米。
肉眼下可见圆形、柔软、红或灰红色质地的肿瘤，常有沙粒感。在显微镜下，肿瘤由密集的骨样组织和纤细的致密小梁组成，呈放射状排列，形成网状结构，并常伴有钙化。肿瘤周围有成骨细胞环绕，小梁之间为疏松解体组织和血管，还有多核聚细胞和致密的成熟板层骨。
在骨样组织周围有成骨细胞围绕，小梁之间为疏松纤维组织。还可见多核聚细胞，肿瘤周围主要为致密的成熟板层骨。
骨样骨瘤需与骨样细胞瘤鉴别，骨样骨瘤直径较大，通常超过2厘米，原始细胞丰富。
骨样细胞瘤是一种良性肿瘤，常见于男性，中青年人较多，常见于胫骨、股骨和脊柱等部位，局部疼痛。在X线片中，可见骨后端、骨干或干端局部呈放射状透光区，瘤体相对较大，直径约为2-10厘米，呈类圆形，边界清晰，皮质膨胀、变薄，内部常有不规则的片状骨化或钙化。在肉眼下，肿瘤呈暗黄或红棕色肉芽组织样，有杀力感、血管丰富，易出血。
骨样宫瘤的特点如下：男女比例为2:1，多见于21-30岁年龄段，常见于胫骨、股骨和脊椎等部位，局部疼痛。在X线片中，可见骨后端、骨干或干端局部呈放射状透光区，瘤体相对较大，直径约为2-10厘米，呈类圆形，边界清晰，皮质膨胀、变薄，内部常有不规则的片状骨化或钙化。在肉眼下，肿瘤呈暗黄或红棕色肉芽组织样，有杀力感、血管丰富，易出血。
接下来介绍骨样宫瘤的发展过程：
男女比例为2:1，多发生于21-30岁年龄段，常见于胫骨、股骨和脊椎等部位，局部疼痛。在X线片中，可见骨后端、骨干或干端局部呈放射状透光区，瘤体相对较大，直径约为2-10厘米，呈类圆形，边界清晰，皮质膨胀、变薄，内部常有不规则的片状骨化或钙化。在肉眼下，肿瘤呈暗黄或红棕色肉芽组织样，有杀力感、血管丰富，易出血。
一同了解软组织肉瘤的常见表现等问题病史摘要
女，4月，右膝肿痛10余天，白细胞高，发热。
图3-1
诊断要点及影像解析
骨脓肿通常发生于长骨的干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨。产生脓肿的主要原因是在感染时由于细菌毒力低而机体的抵抗力相对强时感染可被局限于骨的干骺端，形成局限性骨脓肿。本病多发于青少年。患者多有急性感染史，以后遗留有局限性疼痛。重者可有红热、肿胀等局部表现，但少有严重者。一般无全身症状可有间歇期，并呈急性发作。
影像表现为长骨干骺端T1WI呈低信号，T2WI多为混杂高信号，增强扫描可见环状强化，强化的脓肿壁薄而均匀，周围可见片状FS-T2WI高信号。
诊断结果
骨髓炎并脓肿形成。
鉴别诊断：
骨肉瘤：多形成明显软组织肿块，没有明显红、肿、热、痛临床表现。
发现骨肉瘤，两成患者已有肺转移，提醒：这几处关节疼痛别大意12岁小杰是一名初二学生，虽然学习成绩不突出，不过活泼开朗，在班级里面人缘比较好，另外小杰还特别喜欢体育运动，特别是短跑。此前，同学们还经常能够在学校操场见到小杰跑得满头大汗的身影，不过这段时间却很少看到他。
因为小杰这段时间突然出现了膝关节疼痛的症状，刚开始的时候，小杰还没有在意，原本以为是过度运动造成的膝关节损伤，休息几天就行了。但是时间一长，小杰膝关节疼痛的症状并没有因此消失，反而越发严重了，尤其是夜间的时候，经常出现持续性肿痛的情况。
于是，疼痛难忍的小杰便请假回了家。小杰的父母得知后，急忙将小杰送往了医院治疗。经过检查得知，小杰被确诊为骨肉瘤，而且已经出现了肺部转移，目前只能进行保守治疗。
听到医院的话以后，小杰的妈妈忍不住崩溃哭出声来，而小杰的爸爸也是满面愁容，连连叹气。那么，骨肉瘤到底是什么呢？为什么两成患者在发现时就出现了肺部转移？
作为危害极大的骨肉瘤，了解该疾病的人却不多，为此头条健康联合广东省润希靖南抗骨癌基金会共同发起#被遗忘的癌症#话题活动，旨在共创权威肉瘤健康科普，呼吁关注肉瘤患者健康。接下来，让我们一起来了解一下吧！
一、骨肉瘤是什么？会对人体造成哪些危害？
目前来说，最常见的原发性恶性骨肿瘤主要为骨肉瘤、软骨瘤和尤因肿瘤，其中骨肉瘤也被称成骨肉瘤，是最常见的恶性骨肿瘤。正常情况下，人体骨间充质细胞会分化为成骨细胞，但是由于各种致病因素，使得间质细胞转变为骨肉瘤细胞，进而导致相应部位出现疼痛、肿块和骨折等表现。
一般来说，骨肉瘤常发于人体四肢长骨骨骼的两侧，比如说股骨远端、胫骨近端以及肱骨近端等部位，其发病年龄呈现明显的双份，之一个高峰在11到20岁之间，可能和人体骨骼的快速生长有关；第二个高峰则为超过65岁的老年人群，常与湿疹样癌有关。
骨肉瘤发病机制尚不明确，但是根据长期的医学观察研究表现，其发病率可能和辐射、病毒、身高以及家族史有着密切关系。同时骨肉瘤复发、转移率高，也是患者预后不良的主要原因，其中以肺部转移最为常见。
在临床上，有15%到20%的患者在就诊时就已经发现了可以检测的肿瘤远处转移病灶，其中超过85%的远处转移病灶是发生在肺部。
骨肉瘤因其误诊病例多、恶性程度高，预后情况差，给患者和家庭带来巨大的灾难。它会造成患者出现多处疼痛，进而活动受限，影响日常生活。如果不及时治疗，其癌细胞会出现多处转移，侵害人体其它健康器官，威胁患者生命。
虽然说随着医学的进步，多数骨肉瘤患者已经不需要进行截肢，但如果是早期出现肺转移的患者，其5年生存率依然低于20%，因此，想要提高肺转移患者的生存率仍然是任重而道远。那么，为什么有两成骨肉瘤患者在发现时就已经出现了肺部转移呢？
二、为什么两成骨肉瘤患者，在发现时就出现了肺部转移？
据临床医学观察显示，有约两成骨肉瘤患者在发现时就已经出现了肺转移现象。一般来说，恶性肿瘤容易出现肺部转移，这是很多恶性肿瘤的共性，骨肉瘤自然也不例外，其主要原因可能和原发肿瘤部分的血液运输有关。
通常情况下，骨肉瘤多发于人体腔静脉回流区域，其肿瘤细胞在通过心脏以后首先就是进入肺部，因而会出现肺部转移。同时肺部还具有丰富的血液供应，更适合肿瘤细胞的生长。再加上骨肉瘤恶性程度高，发展也更为迅速，如果没有及时得到诊断，患者可能在半年或者一年就会出现肺部转移现象，进而造成患者死亡。
其次，由于骨肉瘤发病机制尚不明确，其早期症状并不明显，很容易出现延误治疗的现象。一般来说，骨肉瘤的症状主要包括骨关节疼痛、骨性肿块和运动障碍等，但是许多骨肿瘤早期并没有典型的临床症状，因而想要对早期骨肉瘤做出明确诊断，还是有一定困难。
此外，在对骨肉瘤的诊断过程还容易出现误诊现象。由于骨肉瘤多见于青少年群体，其最早表现多为膝关节骨头疼痛，而这个阶段又是青少年快速生长发育的过程，因而很多家长会误以为是生长疼痛或者扭伤等而延误治疗。正是因为这个缘故，可能导致部分无法及时就医，因而会出现少数患者病情恶化，肿瘤细胞发生肺部转移现象。
既然说骨肉瘤症状隐匿，容易误诊，那么我们应该如何警惕骨肉瘤病变呢？医生提醒：如果出现以下几处关节疼痛，不要掉以轻心，建议及时就医。
三、医生提醒：出现这几处关节疼痛，不要掉以轻心！
骨肉瘤是人体骨骼的原发性肿瘤，因而所有骨骼都可能会出现病变，其中膝关节是骨肉瘤最常见的发病部位。美国和欧洲学者有数据统计，70%骨肉瘤都生长在膝盖周围，70%骨肉瘤都生长在膝盖周围，北京301医院在近13年的随访中发现，在肢体骨肉瘤中，74%都可能会出现膝关节周围。
相比于成年人来说，如果青少年罹患骨肉瘤时，其膝关节病变几率会更高，其主要原因和青少年群体骨骼快速生长有关。具体表现为膝关节持续性疼痛，严重的还会造成活动受限，因此家长朋友们一旦发现孩子出现异常的膝关节疼痛，应该及时就医诊治，避免病情延误。
除了膝关节外，股骨也是比较容易出现骨肉瘤的部位，特别是股骨下端，患病率会相对更高一些。因为股骨处于人体大腿位置，如果人体股骨出现骨肉瘤，可能会造成大腿根部的髋关节处出现疼痛的症状。
而且，骨肉瘤引发的疼痛并不同于一般的生长疼痛，一般来说，生长疼痛短期缓解以后可以得到缓解。但是骨肉瘤引发的疼痛会持续性加剧，并且还伴有夜间加剧的现象。因此如果患者的大腿根部出现持续性疼痛，并且在休息以后尚未得到缓解，也需要及时医院进行系统检查。
相比于人体膝关节和髋关节部位，其脚部的踝关节处发病率可能会更低一些，不过部分患者也可能会出现踝关节疼痛的现象。如果不及时治疗，患者的疼痛部位还可能会出现可以触及的包块，导致病情恶化，进一步危害患者自身健康。
因此，如果发现自己突然出现了以上关节部位持续性疼痛的症状，而且还伴有夜间加重的现象，应该及时就医检查，避免耽误治疗，造成肿瘤细胞出现多处转移。
延伸阅读：国内团队开发纳米药物递送载体，提高骨肉瘤化疗靶向性和疗效
骨肉瘤是儿童中最常见的原发性恶性骨肿瘤，因其恶性程度高，发展迅速，近半患者在手术过后可能出现复发或者发生远处转移的现象。目前来说，阿霉素是治疗骨肉瘤的常见化疗药物，不过因其代谢速率快、高心脏毒性以及骨髓抑制等毒副作用，限制了其临床应用。
近日，由苏州大学和北京积水潭医院联合团队发文称，研究者利用骨肉瘤细胞高表达IL-11Rα受体的特性，制成了多聚体纳米颗粒，该多聚体不仅可以降低阿霉素的毒副作用，还可以促进药物在患者体内聚集，对发挥阿霉素的药效有着积极意义。
在实验过程中，研究者通过酰胺加成反应将配体IL-11和纳米多聚物进行连接，并合成了具有氧化还原敏感的阿霉素递进载体IL11-PDox。经过研究发现，该多聚物颗粒不仅稳定性强，而且药物释放更加可控。此外，研究者还发现IL11-PDox对增强阿霉素的药效也有着积极作用。相比于游离的阿霉素而言，IL11-PDox组骨肉瘤细胞中阿霉素其药物内吞量可显著增强3.7倍不止。
总而言之，和游离的阿霉素相比，其IL11-PDox纳米载药系统优势显著，不仅稳定性比较强，还能降低阿霉素的毒副作用，并且容易制造。因而有望成为儿童骨肉瘤治疗中一项很有前景的治疗策略。
结语：
骨肉瘤作为一种恶性较强的原发性骨肿瘤，会对患者的健康造成很大危害。另外，因其发展迅速，容易出现肺部转移现象，再加上早期症状不明显，很可能会延误治疗。如果在生活中，发现自己突然出现膝关节、髋关节处以及踝关节部位出现疼痛现象，并且在休息以后没有缓解，并且伴随着夜间加重的趋势，则需要及时就医检查，以免病情恶化。
参考文献：
<1>李继庆, 王臻, 郭征,等. 高危骨肉瘤中COX-2及MMP-7的蛋白表达与患者年龄、性别、发病时间等预后相关因素的关系
. 中国组织工程研究, 2004, 8(008):1488-1489. <1>吴强, 杨述华, 叶树楠,等. RNA干扰沉默缺氧诱导因子-1α治疗骨肉瘤的实验研究
. 中华医学杂志, 2005, 85(6):409-413.
13岁的女孩佳佳（化名），右膝盖突发疼痛，但她的父母认为这是孩子在生长发育期的正常现象，没有引起足够的重视。然而，一个多星期后，佳佳的腿痛症状不仅没有减轻，反而加重了，甚至无法行走，着急的父母这才带她到医院就诊，经过检查，最终确诊孩子得得是骨肉瘤。
幸运的是，经过手术切除肿瘤等综合治疗手段，佳佳的病情得到了控制，仅仅3天就能正常下地行走，最终没有被骨肉瘤威胁到生命安危。
当下，许多父母对于骨肉瘤和生长痛之间的区别存在认知误区，正如前文所述，13岁的女孩佳佳的案例，她最初的膝盖疼痛被父母认为是生长痛，而实际上她被诊断为患有骨肉瘤。
这个案例从侧面揭示了这一认知误区的存在，为了帮助大家更好地区分这两者，接下来的内容将详细介绍它们之间的区别。让我们一起深入了解，以提高对这些问题的认识水平。
什么是骨肉瘤？
骨肉瘤是一种恶性骨肿瘤，主要发生在青少年群体中，尤其好发于股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端，初期，它通常表现为局部疼痛和肿胀，疼痛呈间歇性特点。
随着病情发展，疼痛会逐渐加重并变为持续性，尤其在夜间更加剧烈，皮肤表面温度升高、静脉怒张等症状可能出现，一般的止痛药无法缓解这种疼痛，随后，病变部位可能出现肿块，体表检查还可能发现局限性肿块并有压痛感。
目前，骨肉瘤的治疗通常采用手术切除肿瘤、化疗和放疗等综合治疗手段，鉴于其严重的恶性特性，早期诊断和综合治疗显得尤为重要。
生长痛又是怎么一回事？
生长痛是儿童生长发育时期的一种特有生理现象，其病因尚不明确，可能与不良体态、活动过多或是生长过快等因素有关，生长痛最为典型的症状特点，是反复发作的双下肢间歇性疼痛，一般可随着孩子的成长和成熟而自愈，且不留有后遗症。
如何区分骨肉瘤和生长痛？
对于家长们来说，区分骨肉瘤和生长痛，必须掌握，尤其是以下几点，如果发现异常，务必要及时带孩子到医院就诊检查，以让医生做进一步的评估和临床检查。
1.症状持续时间和严重程度：通常生长痛是间歇性发作，且疼痛程度也比较轻，随着时间推移，疼痛会减轻或是消失。而骨肉瘤的疼痛，通常是持续性的，有逐渐加重的倾向。
2.发作部位和分布：生长痛以双侧膝盖、大腿前侧、小腿后侧和踝部等多个部位为主，骨肉瘤的疼痛则通常会局限在一个特定的骨骼部位，比如股骨或是胫骨。
3.其他症状体征：通常，生长痛没有明显的体征，比如红肿、关节肿胀或是异常活动度等，而骨肉瘤则可能会伴随其他的症状出现，比如肿块、骨折、肿胀、贫血等全身症状。
家长们务必要注意，上面的三点区分只是作为指导，最终的诊断，需要医生进行综合的评估和判断，如果孩子出现有疑似骨肉瘤的情况，务必要带孩子尽早就医，以免耽误治疗。
孩子腿疼，家长如何正确处理？
对于日常生活中，孩子出现腿疼的情况，家长做好必要的措施是非常重要的。
首先，要安抚孩子的情绪，给予他们关心和支持，此时要注意避免孩子做更多的运动，以适当休息为主。
其次，轻柔 *** 孩子的腿部，让孩子感到舒适，根据孩子的舒适度，可以尝试热敷或是冷敷，来缓解疼痛。
最后，家长要注意密切观察孩子的症状变化，如果出现腿疼严重、持续时间长、伴有其他的异常症状（如发热、肿胀、红肿等）或影响日常生活，建议尽快咨询医生进行进一步的评估和诊断。
软骨性骨肿瘤归纳汇总参考资料
2023-06-06 环球网《杭州13岁女孩查出癌症！妈妈：一开始以为只是生长痛》
2021-06-05 浙大一院《腿疼竟是这种癌！好发于青少年，专家提醒：千万注意这些征兆》
来源：汕医附一影像
II.软骨类肿瘤的影像学共性
X线/CT：
1.X线透亮的基质
2.扇贝样边缘
3.环状、逗号状或点状、爆米花状钙化
MR：
T2WI高信号的肿瘤软骨被低信号的纤维间隔分隔成不规则的分叶状，其内或边缘夹有更低信号钙化影T1WI：多为不均匀等低混杂信号。增强主要为纤维间隔强化，瘤软骨强化不明显。
III. 各种软骨类肿瘤影像表现
1.骨软骨瘤
?又称骨软骨性外生骨疣，特征为位于骨外表面的有软骨帽的骨性凸起。
?最常见的良性骨肿瘤（20-25%）。10-30岁多见。
?好发于长骨的干骺端（膝关节周围、肱骨近端）。
?病理：骨性基底+软骨帽+纤维包膜。
2.内生软骨瘤
?常见的良性骨肿瘤（10%），手短管状骨最为常见的肿瘤。常见于11-30岁。
?内生软骨瘤（骨中央）；骨膜/皮质旁软骨瘤（皮质）
?好发于手短管状骨，长骨干骺端/骨干。
?病理：软骨细胞+软骨基质。
3.骨软骨黏液瘤 （新增）
?是一种罕见的良性肿瘤，有时具有局部侵袭性。
?产生软骨及骨样基质，并伴有明显的黏液样变。
?可发生于任何年龄，部分为先天性。
好发于筛骨、鼻甲及胫骨。
引自：Carney JA, et al Am J SurgPathol,2001,25(2);164-176
4.甲下外生性骨疣 （新增）
?一种累及远节指（趾）骨末端的骨软骨瘤样增生。
?最常累及踇趾，很少累及其他指（趾）骨。
?发病高峰10~30岁，男性多见。
引自：Redouane O, El Bardouni A.
5.奇异性骨旁骨软骨瘤样增生 （新增）
?奇异性骨旁骨软骨瘤样增生(BPOP)，又称Nora病(NL)，是一种较为少见的良性骨膜外增生性病变。
?最常发生于40岁左右，无性别差异。50%复发。
?主要位于手、足短骨旁（中/近节指／趾骨、掌骨、跖骨居多）。
引自：徐恒天,焦俊,段庆红,等.Nora病的影像与病理对照分析
中间型软骨肿瘤
1.非典型软骨性肿瘤/软骨肉瘤I级
2.软骨母细胞瘤
?软骨母细胞瘤为来源于幼稚软骨细胞（软骨母细胞）。
?常见于青少年，多发生于10～20岁之间。
?多发生于四肢长骨，以胫骨、股骨和肱骨多见。
?软骨母细胞瘤的溶骨区常常开始位于骨骺，倾向于越过骨骺线，向干骺端蔓延。
3.软骨黏液样纤维瘤
?一种少见的以分叶状生长的黏液样和软骨样分化的骨肿瘤，起源于形成软骨的结缔组织，并具有黏液样、软骨样及纤维样特征。
?10-30岁多见，占71%，好发长骨干骺端和骨端
影像学表现（缺乏特异性）
引自：SoniR, Kapoor C, Shah M, Turakhiya J, Golwala P. Chondromyxoid Fibroma: A Rare Case Report and Review of Literature. Cureus. 2016 Sep 23;8(9)
引自：Bagewadi RM, Nerune *** , Hippargi SB. Chondromyxoid Fibroma of Radius: A Case Report. J ClinDiagnRes. 2016 May;10(5):ED01-2
恶性软骨肿瘤
总结
参考文献及资料：
1.Fletcher CD，Bridge JA，Hogendoorn PC，et a1．WHO classiilcation of tumours of soft tissue and bone．Lyon：IARC
2.张景峰,王跃.WHO骨肿瘤分类第四版:解读与比较
3.王朝夫,朱雄增.第4版WHO骨肿瘤分类解读
方三高,周晓军.解读新版WHO(2013)骨肿瘤分类
4.徐恒天,焦俊,段庆红,等.Nora病的影像与病理对照分析
5.宛四海,孟群.甲下外生骨疣1例报告
6.刘国清,黄信华,许乙凯.原发性软骨肉瘤的组织病理学与影像学表现的对比研究
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良/恶性骨肿瘤影像表现及诊断
文章来源：熊猫放射
编辑审核：董光佐 王宇军 胡俊华
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